Aanmelden via dit formulier loopt via een extra beveiligde verbinding. De verwerking van uw persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de eisen die de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en eventuele andere wet- en regelgeving daaraan stelt. In ons privacyreglement vertellen wij u meer over de verwerking van uw gegevens door AmaCura GGZ.
Verwijzer type *
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Opleiding *
Leefsituatie *
Ouderlijk gezag
Verzekereraar
Welke medicatie gebruikt U? *